Sağlık Sigortası Genel Şartlar
Madde 1- İşbu sigorta, sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya
herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları
ile varsa gündelik tazminatları, bu genel şartlarla varsa özel şartlar çerçevesinde,
poliçede yazılı meblağlara kadar temin eder.
Madde 2- Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları
ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır.
a) Harp veya harp niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan
doğan iç kargaşalıklar,
b) Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,
c) Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, sigortalının kendisini
bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,
d) Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,
e) Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer,
biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı
ve sabotaj,
f) 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden
doğan sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak
amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik
ve/veya kimyasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar.
g) Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma
halleri ile,
h) Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller.
Madde 3 – Aksine sözleşme yoksa, aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta
süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları sigorta
teminatı dışındadır:
a) Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması.
b) 2 nci maddenin (f) bendinde belirtilen zararlar hariç olmak üzere, 3713 sayılı
Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek
ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler.
Madde 4- Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilecektir .
Madde 5- Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde,
aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin saat 12.00'de başlar ve
öğleyin saat 12.00'de sona erer.
Madde 6- Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe
ve eklerinde yazılı beyanına dayanarak kabul etmiştir. Sigorta ettiren/sigortalı
teklifname ve bunu tamam1ayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap
vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususlardan
kendisince bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin/sigortalının
beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacının sözleşmeyi yapmamasını veya daha
ağır şartlarla yapmasını gerektirecek hallerde;
a) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı varsa, sigortacı durumu öğrendiği tarihten
itibaren bir ay içinde sözleşmeden cayabilir ve riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya
tazminatı ödemez.
Cayma halinde sigortacı prime hak kazanır.
b) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmaz ise, sigortacı durumu öğrendiği
tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeyi fesheder veya prim farkını almak suretiyle
sözleşmeyi yürürlükte tutar. Sigorta ettiren/sigortalı talep edilen prim farkını
kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde sözleşme feshedilmiş olur. Sigortacı
tarafında iadeli tahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı
sigorta ettirenin/sigortalının tebelluğ tarihin takip eden beşinci iş günü saat
12.00'de hüküm ifade eder. Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin
primi gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir.
c) Cayma, fesih veya prim farkını isteme hakkı, süresinde kullanılmadığı takdirde
düşer. d) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmadığı takdirde riziko:
1- Sigortacı durumu öğrenmeden önce veya,
2- Sigortacının fesih ihbarında bulunabileceği süre içinde veyahut,
3- Bu ihbarın hüküm ifade etmesi için geçecek süre içinde gerçekleşirse, sigortacı
tahakkuk ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi gereken prim arasındaki oran dairesinde
tazminattan indirim yapar.
Madde 7- Sözleşmenin yapılmasından sonra teklifnamede, teklifname yoksa poliçe ve
eklerinde beyan olunan hususlar değiştiği takdirde sigorta ettiren en geç 8 gün
içinde durumu sigortacıya ihbarla yükümlüdür. Sigortacı, değişikliği öğrendiği tarihten
itibaren, bu değişiklik, sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını
gerektiriyorsa, 8 gün içinde;
1- sözleşmeyi fesheder veya,
2- prim farkını istemek suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar.
Sigorta ettiren istenen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde,
sözleşme feshedilmiş olur.
Sigortacı tarafından iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih
ihbarı sigorta ettirenin tebellüğ tarihini takip eden beşinci iş günü saat 12.00'de
hüküm ifade eder.
Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin gün esası üzerinden hesap edilir
ve fazlası geri verilir.
Süresinde kullanılmayan fesih veya prim farkını isteme hakkı düşer.
Değişikliği öğrenen sigortacı, sekiz gün içinde sözleşmeyi feshetmez veya sigorta
primini tahsil etmek gibi sigorta sözleşmesinin aynen devamına razı olduğunu gösteren
bir harekette bulunursa, fesih veya prim farkını talep etme hakkı düşer.
Madde 8-Sigorta priminin tamamının, primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmışsa
peşinatın (ilk taksit) akit yapılır yapılmaz ve en geç poliçenin teslimi karşılığında
ödenmesi gerekir. Aksi kararlaştırılmadıkça, prim veya peşinat ödenmediği takdirde
poliçe teslim edilmiş olsa dahi sigortacının sorumluluğu başlamaz ve bu husus poliçenin
ön yüzüne yazılır. Sigorta ettiren kimse, sigorta primini veya primin taksitle ödenmesi
kararlaştırıldığı takdirde peşinatını, sigorta poliçesinin teslim edildiği günün
bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer ve prim borcunu temerrüde düştüğü
tarihi takip eden 30 gün içinde dahi ödemediği takdirde sigorta sözleşmesi hiç bir
ihtara gerek olmaksızın feshedilmiş olur. Prim ödenmemiş olmasına rağmen poliçenin
teslimi ile sigortacının mesuliyetinin başlayacağının kararlaştırıldığı hallerde,
bu bir aylık sürenin ilk 15 gününde sigortacının sorumluluğu devam eder.
Primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde, taksitlerin kesin ödeme zamanı,
miktarı ve vadesinde ödenmemesinin sonuçları poliçe üzerine yazılır veya poliçe
ile birlikte yazılı olarak sigorta ettirene bildirilir. Sigorta ettiren kimse, kesin
vadeleri poliçe üzerinde belirtilen ya da yazılı olarak kendisine bildirilmiş olan
prim taksitlerinin herhangi birini vade günü bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde
düşer. Sigorta ettiren, prim borcunu temerrüde düştüğü tarihi takip eden 15 gün
içinde ödemediği takdirde sigorta teminatı durur. Rizikonun gerçekleşmemesi kaydıyla,
teminatın durduğu süre içinde prim borcunun ödenmesi halinde teminat durduğu yerden
devam eder .Sigorta teminatının durduğu tarihten itibaren 15 gün içerisinde prim
borcunun ödenmemesi halinde, sigorta sözleşmesi hiç bir ihtara gerek olmaksızın
feshedilmiş olur.
Poliçenin ön yüzüne yazılması kaydıyla, rizikonun gerçekleşmesiyle henüz vadesi
gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını
aşmayan kısmı, muaccel hale gelir .
Bu madde uyarınca sigorta sözleşmesinin feshedilmiş sayıldığı hallerde, sigortacının
sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim gün esası üzerinden hesap edilerek
fazlası sigorta ettirene iade edilir.
Madde 9-
A) Rizikonun gerçekleştiğinin ihbarı:
- Sigorta ettiren/sigortalı rizikonun gerçekleştiğini öğrendiği veya her halükarda
haber vermeye muktedir oldukları tarihten itibaren sekiz gün içinde sigortacıya
yazı ile bildirmeye mecburdur.
- Sigorta ettiren/sigortalı sözkonusu ihbarda kazanın veya hastalığın yerini, tarihini,
nedenlerini bildirmek ve ayrıca tedaviyi yapan hekimden kaza veya hastalığın durumu
ile bunun muhtemel sonuçlarını gösteren bir rapor alarak sigortacıya göndermekle
yükümlüdür.
B) Tedaviye başlama ve gerekli önlemleri alma:
Kaza veya hastalığı müteakip derhal tedaviye başlanması, yaralı veya hastanın iyileşmesi
için gereken önlemlerin alınması şarttır.
Sigortacı her zaman kazazedeyi veya hastayı muayene ve sağlık durumunu kontrol ettirmek
hakkını haiz olup, bu muayene ve kontrollerin yapılmasına izin verilmesi zorunludur.
Kazazedenin veya hastanın iyileşmesi hakkında sigortacının hekimi tarafından yapılacak
kaza veya hastalık sonuçlarını doğrudan etkileyecek tavsiyelere uyulması da şarttır.
Yukarıda (A) ve (B) paragraflarında belirtilen yükümlülükler;
a) Kasden yerine getirilmediği takdirde poliçeden doğan haklar kaybolur.
b) Kusur sonucunda yerine getirilmediği ve bu nedenle kaza ve hastalık sonuçları
ağırlaştığı takdirde sigortacı ağırlaşan kısımdan sorumlu olmaz.
C) Gerekli belgelerin teslimi
Sigorta ettiren veya sigortalı kaza veya hastalık sonucu ödenmesi gereken muayene,
tedavi, ilaç ve hastane masraflarını gösteren belgelerin asıllarını, veya asıllarından
şüpheyi davet etmeyecek suretlerini tedaviyi yapan hekim veya hastanece doldurulacak
şirket ihbar ve tedavi formları ekinde teslim etmekle yükümlüdür.
Madde 10- İşbu sigorta, teminat altına alınan rizikoların gerçekleşmesi nedeniyle
sigorta ettirenin varsa gündelik tazminat ile yapmış bulunduğu masrafları da poliçede
yazılı limitlere kadar temin eder.
Sigortacı aşağıda yazılı durumlarda yapılan masraflarla ilgili istekleri karşılamaz.
a) İşin gereği yapılmaması gereken masraflar ile özel bir anlaşmaya dayanarak ve
makul miktarı aşan talepler,
b) Sigorta özel şartlarına aykırı masraf talepleri,
Taraflar masraf miktarı üzerinde uyuşamadıkları takdirde, masraf miktarı varsa hekimlerin
meslek kuruluşları tarafından belirlenecek yoksa uzman kişiler arasından seçilecek
ve hakem-bilirkişi diye adlandırılan kişiler tarafından aşağıdaki hükümlere tabi
olmak üzere tesbit edilir. a) İki taraf (b) fıkrasına göre tek hakem-bilirkişi seçiminde
anlaşamadıkları takdirde, taraflardan her biri kendi hakem-bilirkişisini tayin eder
ve bu hususu noter eliyle diğer tarafa bildirir. Taraflar hakem-bilirkişileri tayinlerinden
itibaren yedi gün içerisinde ve incelemeye geçmeden önce, bir üçüncü tarafsız hakem-bilirkişi
seçerek bunu bir tutanakla tesbit ederler. Üçüncü hakem-bilirkişi ancak taraf hakem-bilirkişilerinin
anlaşamadıkları hususlarda sınırlar içerisinde kalmak ve bu kapsam içinde olmak
kaydıyla karar vermeye yetkilidir. Üçüncü hakem-bilirkişi kararını ayrı bir rapor
halinde verebileceği gibi, diğer hakem-bilirkişilerle birlikte bir rapor halinde
de verebilir. Hakem-bilirkişi raporları taraflara aynı zamanda tebliğ edilir.
c) Taraflardan herhangi biri diğer tarafça yapılan tebliğden itibaren 15 gün içerisinde
hakem-bilirkişisini tayin etmez, yahut taraf hakem-bilirkişileri üçüncü hakem-bilirkişisinin
seçimi hususunda yedi gün içerisinde anlaşamazlar ise, taraf hakem-bilirkişisi veya
üçüncü hakem-bilirkişi, taraflardan birinin talebi üzerine tedavi yerindeki ticaret
davalarına bakmaya yetkili mahkeme başkanı tarafından tarafsız ve uzman kişiler
arasından seçilir.
d) Her iki taraf, üçüncü hakem-bilirkişinin bu kişi ister taraf hakem-bilirkişilerince,
ister yetkili mahkeme başkanı tarafından seçilecek olsun sigortacının veya sigortalının
ikamet ettiği veya tedavinin yapıldığı yer dışından seçilmesini isteme hakkını haizdirler
ve bu isteğin yerine getirilmesi gereklidir.
e) Hakem-bilirkişi ölür, görevden çekilir veya reddedilir ise, ayrılan hakem-bilirkişi
yerine yenisi aynı usule göre seçilir ve tesbit işlemine kaldığı yerden devam edilir.
Sigortalının ölümü, tayin edilmiş bulunan hakem-bilirkişinin görevini sona erdirmez.
İhtisas yokluğu nedeniyle hakem-bilirkişilere yapılacak itiraz, bu kişilerin öğrenildiği
tarihten itibaren yedi gün içinde yapılmadığı takdirde itiraz hakkı düşer.
f) Hakem-bilirkişiler, masraf miktarının tesbiti bakımından gerekli görecekleri
delilleri; kayıt ve belgeleri isteyebilir ve tedavi yerinde incelemede bulunabilirler.
g) Hakem-bilirkişi veya hakem-bilirkişiler, ya da üçüncü hakem-bilirkişinin masraf
miktarı hususunda verecekleri kararlar kesindir, tarafları bağlar. Bir hakem-bilirkişi
kararına dayanmadan sigortacıdan tazminat istenemez ve sigortacıya dava edilemez.
Hakem-bilirkişi ve kararlarına ancak, kararların açıkca gerçek durumdan önemli şekilde
farklı olduğu anlaşılır ise itiraz edilebilir ve bunların iptali raporun tebliğ
tarihinden itibaren bir hafta içinde, tedavi yerinde ticaret davalarına bakmaya
yetkili mahkemeden istenebilir.
h) Taraflar tazminat miktarı hususunda anlaşmadıkça, alacak ancak hakem-bilirkişi
kararı ile muaccel olur ve zaman aşımı kesin raporun taraflara tebliği tarihinden
evvel işlemeye başlamaz. Meğer ki, hakem-bilirkişilerin tayini ile Türk Ticaret
Kanunu'nun 1292. maddesindeki ihbar süresi arasında iki yıllık süre geçmiş olsun.
ı) Taraflar kendi hakem-bilirkişilerinin ücret ve masraflarını öderler. Üçüncü hakem-bilirkişinin
ücret ve masrafları taraflarca yarı yarıya ödenir.
i) Masraf miktarının tesbiti, teminat verilen rizikolar, sigorta bedeli, sigorta
değeri sorumluluğunun başlangıcı, hak düşürücü ve hak azaltıcı nedenler hususunda
bu poliçede ve mevzuatta mevcut hüküm ve şartları ve bunların ileri sürülmesini
etkilemez.
Madde 11- Sigortacı ödediği tedavi masrafları dolayısıyla sorumlu üçüncü kişilere
karşı ödediği tutar kadar sigortalının yerine geçer.
Madde 12- Tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından temin edilmiş olunması
halinde, bu masraflar sigortacılar arasında teminatları oranında paylaşılır.
Madde 13- Sigortacı, sigorta ettiren/sigortalı hakkında öğreneceği sırların saklı
tutulmamasından doğacak zararlardan sorumludur.
Madde 14- Sigorta ettirenin ihbar ve tebliğleri sigorta şirketinin merkezine veya
sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye, noter aracılığıyla veya yazılı olarak
yapılır.
Sigorta şirketinin ihbar ve tebliğleri de sigorta ettirenin poliçede gösterilen
adresine, bu adreslerin değişmiş olması halinde ise sigorta şirketinin merkezine
veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye bildirilen son adresine aynı suretle
yapılır.
Madde 15- Bu poliçeden doğan uyuşmazlıklar nedeniyle sigorta şirketi aleyhine açılacak
davalarda yetkili mahkeme, sigorta şirketi merkezinin veya sigorta sözleşmesine
aracılık yapan acentenin ikametgahının bulunduğu veya hasarın ortaya çıktığı, sigorta
şirketi tarafından açılacak davalarda ise, davalının ikametgahının bulunduğu yerin
ticaret davalarına bakmakla görevli mahkemesidir.
Madde 16- Sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler iki yıllık zaman aşımına tabidir.
Madde 17- Poliçelere, bu genel şartlara ve varsa bunlara ilişkin klozlara aykırı
düşmeyen özel şartlar konulabilir.